Vejam trabalho publicado no site da ASTEL-ESP pelo Sr. Nei, sobre o histórico do Plano de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA), administrado pela Sistel. Os regulamentos mencionados no texto encontram-se nos itens 10 e 11 do repositório de documentos da Sistel, publicado neste blog Aposentelecom, no seguinte link:“Objetivo do Trabalho
- Demonstrar a Ilegalidade
- Mostrar a sua não aplicabilidade aos assistidos pelo PAMA

Fundamentação
- Conflita com o disposto no art. 39 da Lei 6.435/77.
- Conflita com o disposto no CC de 1916 e de 2002.

INTRODUÇÃO

 O Regulamento original do PAMA, conforme ele foi constituído, data de 28/09/1988, quando foi aprovado pelo Conselho de Curadores da SISTEL.

 Esse Regulamento foi submetido pela SISTEL à aprovação pela SPC em duas ocasiões: a primeira, em 1989, juntamente com o Regulamento do PRV (plano do qual o PAMA era parte integrante, como pacto acessório); a segunda, em fevereiro de 1991, juntamente com o Regulamento do Plano de Benefícios da Sistel – PBS (do qual o PAMA passara a fazer parte integrante, como pacto acessório).

 Em ambas as ocasiões, a SPC, tendo em vista que, no caso do PRV o art. 67 e no caso do PBS, o § único do art. 72, como pactos principais, estipulavam claramente que o PAMA seria custeado pelas patrocinadoras, e fundamentando-se no § 1º da Lei 6.435/77, considerou não ser necessária, nos casos específicos, uma aprovação específica para o Regulamento do PAMA (ver o Anexo ao Ofício SPC nº. 410/SPC/DEFIS, de 27/02/2008).

 O PAMA entrou em vigor a partir de agosto de 1990, juntamente com o PRV. Em 01/03/1991, com a “fusão” do PRV com o Plano Básico de Suplementação (no qual estavam inscritos os participantes da SISTEL), planos até aí existentes, foi criado um novo plano denominado Plano de Benefícios da Sistel – PBS;  o PAMA passou então a integrar o novo PBS, como pacto acessório.

 Num plano de benefícios, quer sejam estes de natureza previdenciária ou de natureza assistencial, dois fatos ou estipulações são fundamentais:

 Como o plano é financiado, ou seja, o seu custeio.

 As prestações asseguradas pelo plano aos seus participantes e assistidos (no caso de um plano de assistência à saúde, o padrão do atendimento e a abrangência dos serviços).

No caso do PAMA, o art.72 do Regulamento do PBS estipula que o custeio do PAMA cabe às patrocinadoras. O Regulamento original do PAMA (conforme foi constituído, em 28/09/1988), coerentemente, como pacto acessório, não estipula em seu art. 1º qualquer participação dos assistidos no custeio do plano, quer seja sob a forma de compartilhamento de custos ou de coparticipação dos assistidos nos custos dos serviços a ele prestados. Da mesma forma procede o art. 10 do Regulamento, que trata do custeio do plano.

 Quanto à prestação dos serviços médicos e hospitalares, o parágrafo único do art. 1º do Regulamento Original do PAMA estabelece que serão “de modo semelhante ao proporcionado ao empregado da patrocinadora, à qual o participante se encontrava vinculado, quando em atividade”. Ou seja, os serviços são qualificados por patrocinadora; no caso dos ex-empregados da TELESP, os serviços prestados são os mesmos do PLAMTEL (Plano de Assistência Médica da TELESP).

AS NOVAÇÕES

 Em 19/06/1991, apenas transcorridos três meses da aprovação pela SPC do Regulamento do novo PBS, tendo nele incluído como pacto acessório o Regulamento do PAMA, a SISTEL, em reunião conjunta do Conselho de Curadores com a Diretoria Executiva, aprovou uma nova versão para o Regulamento do PAMA (não houve qualquer alteração no Regulamento do PBS, permanecendo o Art. 72 com sua dicção original). Esta nova versão do Regulamento do PAMA não foi, em nenhuma oportunidade, submetida à apreciação da SPC; portanto, não há para esta versão do Regulamento qualquer aprovação por parte da SPC. Até 2001, esta versão do Regulamento do PAMA não foi enviada ou entregue aos participantes do PBS.

As principais novações introduzidas por esta nova versão do Regulamento do PAMA foram:

 No parágrafo único do Art. 1º do Regulamento foi inserida a expressão a seguir em negrita: “o atendimento médico e hospitalar, com custos compartilhados”.

 Ainda no parágrafo único do Art. 1º, foi substituída a expressão “de modo semelhante ao proporcionado ao empregado da patrocinadora, à qual o participante se encontrava vinculado quando em atividade” por uma outra expressão “de modo semelhante ao proporcionado aos empregados das patrocinadoras, quando em atividade”.
Ora, com isso as prestações de assistência à saúde deixaram de ser qualificadas por patrocinadora, passando a ser genéricas e não especificadas, sujeitas ao puro arbítrio da SISTEL.
Esta alteração tornou o parágrafo único numa cláusula meramente potestativa, isso porque cria a possibilidade de a SISTEL, ao seu puro arbítrio, alterar os serviços de assistência médica e hospitalar concedidos pelo plano. Trata-se, portanto, de uma regra ilícita, conforme o Código Civil de 1916, artigo 115 (também pelo atual CC, artigo 122).

DA ILEGALIDADE DA NOVA VERSÃO DO REGULAMENTO DO PAMA

 Poderíamos, quanto ao custeio do PAMA, proceder como o fez a SPC: como o Art. 72 do Regulamento do PBS estipula que o custeio do PAMA cabe às patrocinadoras, qualquer estipulação contrária constante do regulamento do PAMA é inválida, seguindo a lição de Carlos Maximiliano, a saber: “Se uma disposição é secundária ou acessória e incompatível com a principal, prevalece a última”.

Mas, permaneceria a questão das prestações dos serviços médicos e hospitalares do PAMA, que pela nova versão do Regulamento do PAMA deixaram de ser qualificadas.

 O caminho a seguir, que de uma só vez, sem entrar nos detalhes dos artigos, é mostrar a ilegalidade da nova versão do Regulamento do PAMA.

 A SISTEL, a partir de 2001, em suas contestações, tentando confundir o juízo, vem anexando aos autos dos processos contra ela movidos a versão de 19/06/1991 do Regulamento do PAMA. Em nenhuma ocasião afirma, em sua defesa, que esta versão do Regulamento foi aprovada pela SPC, pois não o foi; nem sequer foi submetida à apreciação da SPC, apenas foi registrada em cartório.

 Ora, como esta nova versão do Regulamento do PAMA estipula, no parágrafo único do Art. 1º, que custos dos serviços médicos e hospitalares serão compartilhados, a SISTEL passou a aplicar compartilhamento no custeio do PAMA pelos assistidos, além de coparticipações nos custos dos serviços. Ora, havendo compartilhamentos de custos e coparticipações, seria necessária a prévia aprovação do Regulamento pela SPC para que a SISTEL pudesse implementar o plano conforme essa nova versão do Regulamento. É o que dispõe  o caput do art. 39 da Lei 6.435/77. O § 1º do art. 39 abre apenas uma exceção para o caso em que o plano seja custeado integralmente pela patrocinadora, caso em que a entidade fechada de previdência complementar (antiga entidade fechada de previdência privada) poderá executar e operar o plano sem essa aprovação específica.

Não tendo a SISTEL buscado essa aprovação específica e necessária para a versão de 19/06/1991 do Regulamento do PAMA, essa versão de Regulamento é ilícita, não podendo ser considerada em nenhum caso, portanto nula.

 A esse respeito, vale ver qual a interpretação oficial dada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social ao Art. 39 da Lei 6.435/77, como constava da Portaria MPAS/SPC Nº. 176, item 4, de 26/03/1996 (a qual a SISTEL não poderia desconhecer):

 “Programa Assistencial – Destinado à contabilização dos fatos relativos aos planos de benefícios assistenciais da Entidade. Por força da legislação vigente, os planos de benefícios assistenciais à saúde, custeados exclusivamente pela Patrocinadora, poderão ser implantados sem autorização da SPC (§ 1º da Art. 39 da Lei nº 6.435/77). Em se tratando de plano de benefício de assistência à saúde cujo custeio não seja exclusivo da Patrocinadora, o mesmo deverá ser submetido à prévia autorização da SPC.” (grifei)

   Portanto, a SISTEL ao cobrar dos assistidos dos PBS’s  ( PBS-A  e PBS-Teles) compartilhamentos e coparticipações nos custos do PAMA, e não respeitar o fato de se tratar de um plano qualificado quanto aos serviços que devem ser prestados, comete ilegalidades e, também, afasta-se de sua obrigação fundacional de salvaguardar os interesses legítimos de seus destinatários, os assistidos e participantes dos PBS’s e PAMA.”
Fonte: site da ASTEL-ESP (17/07/2013) e Vida de Aposentado em Telecom

Especialistas alertam, no entanto, que pacotes coletivos podem ter reajustes maiores, pois não são regulados pela ANS
O professor Marcos Marques de Oliveira mudou do plano individual para o coletivo por adesão, mas diz que se arrependeu após o reajuste
Planos coletivos empresariais de saúde (contratados pelas empresas para seus funcionários) custam, na média das coberturas oferecidas no mercado, a metade do valor cobrado pelos planos individuais (contratados pelas famílias), de acordo com um levantamento feito pela Mercer Marsh Benefícios para o GLOBO.
Na faixa etária de 34 a 38 anos, a diferença de preço é ainda mais acentuada. Considerando a cobertura mais básica, que prevê abrangência regional, acomodação em enfermaria e reembolso de R$ 74,86 por consulta médica, o plano pode sair a R$ 245,89 nos planos individuais e R$ 98,65 nos empresariais, o que significa uma diferença de 149%.
O total de beneficiários dos planos coletivos cresceu 231% entre 2000 e 2012 e este segmento já representa 77% do mercado, com 37 milhões de pessoas. Os planos coletivos ficaram mais populares desde maio do ano passado, quando passou a ser permitida a manutenção em planos empresariais de aposentados e ex-funcionários demitidos sem justa causa, desde que tenham contribuído com mensalidades.
Direitos do beneficiário
No caso dos aposentados, se a contribuição ocorreu por mais de dez anos, o plano pode ser mantido pelo tempo desejado. Caso o beneficiário tenha contribuído por um prazo menor, cada ano de pagamento dá direito a um ano de uso após a aposentadoria. Já os demitidos podem permanecer no plano por um período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários na empresa, respeitando o limite mínimo de seis meses e o máximo de dois anos.
Apesar das vantagens nos custos, especialistas ressaltam que os planos coletivos — por adesão (oferecidos por entidades de classe) ou empresariais — podem sofrer reajustes maiores do que os individuais porque a Agência Nacional de Saúde (ANS) não interfere diretamente no aumento imposto pela operadora. Outro risco é que empresas ou entidades de classe podem encerrar o contrato com o plano coletivo mesmo sob oposição do beneficiário. Mas o plano individual ficou mais restrito conforme grandes operadoras, como Bradesco e SulAmérica, deixaram de vendê-lo. Corretores dizem que a Amil passou a restringir vendas em junho, o que a empresa nega.
— Não é negócio para a operadora bancar plano individual e por isso as grandes saíram desse mercado. Só que reajuste de plano coletivo é algo para se levar em conta, porque não é regulado pela ANS — destaca Francisco Bruno, consultor sênior de benefícios da Mercer Marsh.
O professor universitário Marcos Marques de Oliveira, de 41 anos, optou por migrar de um plano individual para um coletivo por adesão, porque achou que seria mais barato. Bastou vir o primeiro reajuste, de 15,98%, para se arrepender da escolha, que elevou o gasto para R$ 700,08 para ele, a mulher e o filho de 1 ano.
— Esperava no máximo 9% de alta. Parecia mais barato que o plano individual, mas só com um aumento já superou. Hoje penso que não foi boa ideia — disse.
Para lidar com custos crescentes, especialistas recomendam pesquisar planos com a cobertura adequada para o perfil de cada beneficiário e avaliar a despesa nas faixas etárias seguintes. Myrian Lund, professora da FGV, também recomenda que seja pesquisada e negociada carência (prazo em que não se pode utilizar serviços do plano) antes da troca de plano.
Fonte: O Globo (14/07/2013) e Aposentelecom.blogspot.com